Hintergrund

Grundlegende Informationen zur PraxisLeitlinie "Tumorbedingte Durchbruchschmerzen"

Ich weiß jetzt, dass ich in naher Zukunft an meinem Krebs sterben muss! Aber muss ich bis dahin aufgrund meiner Schmerzen auch noch die Hölle auf Erden erleben?

(Patientin CF; 64 Jahre; Ovarialkarzinom T3c, N1, M1; Auszug aus ihrem Tagebuch, 4 Wochen vor ihrem Tod).


„Blitzartig eintretende, extrem starke und schwere, nicht selten unerträgliche Schmerzexazerbationen, die bei Tumorpatienten spontan oder im Zusammenhang mit einem bestimmten vorhersehbaren oder nicht vorhersehbaren Auslöser trotz relativ konstanten und angemessen kontrollierten Dauerschmerzen auftreten“ stellen im Spektrum aller bekannten Schmerzsyndrome eine relativ neue Entität dar und werden seit den 90er Jahren des 20. Jahrhunderts umgangssprachlich mit dem Begriff (tumorbedingter) Durchbruchschmerzen (engl. breakthrough cancer pain, BTcP) umschrieben.

Obwohl Durchbruchschmerzen per definitionem kein eigenständiges Krankheitsbild darstellen, kommt ihnen im praktischen Alltag doch ein eigenständiger Krankheitswert zu, dessen klinische Merkmale sich von Person zu Person und teilweise auch bei ein und derselben Person von Episode zu Episode unterschieden. Die klinischen Merkmale von Durchbruchschmerzen stehen häufig im Zusammenhang mit den klinischen Merkmalen der zugrunde liegenden Dauerschmerzen, mit denen sie darüber hinaus sowohl ätiologisch als auch pathophysiologisch eng verwandt sind.

Durchbruchschmerzen stellen nicht nur eine häufige (und häufig unzureichend adressierte), sondern auch relativ schwer zu behandelnde Ursache für die Morbidität bei Krebspatienten dar, die zu einer ganzen Reihe physischer, psychischer und sozialer Komplikationen führen können (welche an sich eine bedeutsame Ursache für die Morbidität bei dieser Patientengruppe darstellen). Darüber hinaus führen Durchbruchschmerzen zu einer erhöhten Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen (d.h. häufigere ambulante Arztbesuche, häufigere Patienteneinweisungen), welche in höheren direkten Ausgaben (z.B. Arzneimittelkosten) und höheren indirekten Ausgaben (z.B. Transportkosten) resultieren, wodurch das Gesundheitswesen und Patienten und auch Angehörige und andere Betreuungspersonen belastet werden. Durchbruchschmerzen führen außerdem zu einer stärkeren Inanspruchnahme des Sozialwesens und beschränken – unabhängig von der zugrunde liegenden Tumorerkrankung – die Teilhabe Betroffener am privaten, beruflichen und sozialen Leben.

Die Behandlung von Durchbruchschmerzen sollte individuell für jeden einzelnen Patienten maßgeschneidert durchgeführt werden und hängt naturgemäß von einer Vielzahl patienten-, tumor- und durchbruchschmerzspezifischen Faktoren ab. Vorrangiges Ziel ist es die Autonomie Betroffener zu erhalten bzw. wiederherzustellen und maßgeschneiderte, die individuellen Bedürfnisse berücksichtigende Therapiekonzepte zu etablieren. Dabei sollte die Behandlung von Durchbruchschmerzen folgende Maßnahmen einschließen:

    • die bestmögliche Therapie der eigentlichen Ursache des Schmerzes,
    • die Vermeidung der Schmerz auslösenden Faktoren,
    • eventuell die Anpassung der Dosis und der Intervalle des Dauer-Analgetikums („Rund-um-die-Uhr-Behandlung“),
    • die Verwendung einer dem Ereignis angemessenen Bedarfsmedikation („Durchbruchmedikation“),
    • die Anwendung von nicht-pharmakologischen Ansätzen und von geeigneten Interventionstechniken.

Eine theoretisch immer wieder geforderte, wenngleich nicht für jeden Fall geeignete Therapieoption, liegt in der Steigerung der Opioid-Basismedikation. Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit dieser Methode, allerdings auch die hierdurch bedingten vermehr auftretenden Nebenwirkungen. Ursache hierfür sind die mit einer Dosiserhöhung insgesamt verbundenen höheren Plasmakonzentrationen, die zwar zur Behandlung/Vermeidung von Durchbruchschmerzepisoden sinnvoll sein können, jedoch regelhaft mit einer Zunahme – auch schwerwiegender – Opioid-typischer Nebenwirkungen verbunden sind, die nicht selten das grundsätzliche Bestreben schmerztherapeutischer Maßnahmen – die Teilhabe des Patienten am privaten und sozialen Leben zu verbessern – konterkarieren.

Für die medikamentöse Bedarfstherapie tumorbedingter Durchbruchschmerzen gelten heute – bei Patienten mit einer ausreichenden und zufriedenstellen wirksamen Opioid-Basistherapie – sog. transmukosal zu applizierende „rapid-onset opioids“ (ROO) als Bedarfsmedikation der ersten Wahl. Die traditionell in Deutschland am häufigsten verordnete Bedarfsmedikation besteht in der Verordnung nicht-retardierter Opioide (sog. „short-acting opioids“, SAO), die jedoch aufgrund ihrer (im Vergleich zum Durchbruchschmerzverlauf) trägen Wirkcharakteristik (Wirkeintritt nach 30-34 Minuten, Neben-/Wirkungsdauer: 3-4 Stunden) kaum in der Lage sind die Beschwerden unvorhersehbar auftretender Durchbruchscherzen in nennenswertem Umfang zu lindern, aufgrund ihrer (vor allem im Vergleich zu den neueren transmukosalen ROO) deutlich niedrigeren Arzneimittelkosten seitens der Kostenträger jedoch nicht selten als „Mittel der Wahl“ empfohlen werden.

Voraussetzungen für eine rationale und Patienten- bzw. Bedürfnis-orientierte Behandlung tumorbedingter Durchbruchschmerzen ist neben einem entsprechenden Problembewusstsein und der frühzeitigen/richtigen Diagnosestellung insbesondere die Aufklärung Betroffener, da nur zusammen mit ihnen die bestmögliche Behandlungsoption ermittelt und umgesetzt werden kann. Hierfür, sowie für die Auswahl der für den jeweiligen Einzelfall individuell besten Behandlungsmöglichkeit(en), sollen die vorliegenden Empfehlungen der PraxisLeitlinie DGS zu tumorbedingten Durchbruchschmerzen auf der Grundlage der bis zum Zeitpunkt ihrer Erstellung verfügbaren Daten aus klinischen Studien (externe Evidenz) und der vorliegenden Erfahrungen klinisch tätiger Experten (interne Evidenz) unter besonderer Berücksichtigung der Bedürfnisse und Rechte Betroffener Hilfestellung und Orientierung geben.


Anmerkung:        

Die PraxisLeitlinie DGS zu tumorbedingten Durchbruchschmerzen richtet sich an die in der Versorgung von Patienten mit Tumorschmerz tätigen Gesundheitsberufe in der kurativen und palliativen Arbeit. Sie richtet sich auch an Interessierte in der Hospizbewegung und an die betroffenen Patienten und ihre Angehörigen sowie die Netzwerke der Versorgung (SAPV, AAPV). Das Verständnis der Praxisleitlinie setzt medizinische Kenntnisse voraus.

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der PraxisLeitlinie DGS entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der PraxisLeitlinien-Redaktion von DGS und DSL mitgeteilt werden.

Bei dieser PraxisLeitlinie DGS handelt es sich – ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie – explizit nicht um eine Richtlinie im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht! Die in dieser PraxisLeitlinie DGS formulierten Empfehlungen und Aussagen müssen vor ihrer Verwendung bei einem individuellen Behandlungsfall hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit auf regionaler oder lokaler Ebene überprüft und gegebenenfalls angepasst werden. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss von Ärztinnen/Ärzten unter Berücksichtigung der bei einzelnen Patientinnen/Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der jeweils vor-Ort verfügbaren Ressourcen getroffen werden.

Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. Die in dieser PraxisLeitlinie DGS formulierten Empfehlungen sind zwar durchgehend allgemeingültig, sie sind jedoch vor dem Hintergrund der Versorgungsmöglichkeiten in der Bundesrepublik Deutschland entstanden. Im Einzelfall ist kritisch zu prüfen, ob Therapieempfehlungen individuell anwendbar sind.

In dieser PraxisLeitlinie DGS sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) möglicherweise nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

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